Форма Ф-4

образец

АКТ
ПРОМЕЖУТОЧНОЙ ПРИЕМКИ ОТВЕТСТВЕННЫХ КОНСТРУКЦИ
Й

__________________________________________________________________________

(наименование работ)

выполненных на___________________________________________________________

(наименование и место расположения объекта)

«___»_____2000 г.

Комиссия в составе:

представителя подрядной организации________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя проектной организации________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

представителя Службы контроля качества (при ее осуществлении)

представитель технадзора заказчика___________________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование строительно-монтажной организации)

и составили настоящий АКТ о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены следующие работы_____________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование ответственных конструкций)

2. Работы выполнены по проектно-сметной документации_______________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкции, изделий, № чертежей и дата их составления)

3. При выполнении работ применены_________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой на сертификат или

__________________________________________________________________________

другие документы, подтверждающие качество)

4. При выполнении работ отсутствует (или допущены) отклонения от проектной документации

(при наличии отклонений указать кем согласованы, № чертежей и дата

__________________________________________________________________________

согласования)

5. Дата: начала работ________________________________________________________

окончания работ_____________________________________________________

6. Приложения 1.___________________________________________________________

2.___________________________________________________________

3.___________________________________________________________

4.___________________________________________________________

5.___________________________________________________________

6.___________________________________________________________

7.___________________________________________________________

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечает требованиям их приемки.

На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу)_________________________________________________________________

(наименование работ и конструкций)

Представитель подрядной

организации_______________________________________________________________

(подпись)

Представитель проектной

организации_______________________________________________________________

(подпись)

Представитель технадзора

заказчика_________________________________________________________________

(подпись)

Представитель службы

контроля качества__________________________________________________________

(подпись)